FORMULIR PENDAFTARAN ANAK DIDIK BARU

A.      KETERANGAN ANAK DIDIK

1.       Nama Lengkap                          :……………………………………………………………………………

2.       Nma Panggilan                         :……………………………………………………………………………

3.       Jenis Kelamin                            : …………………………………………………………………………..

4.       Tempat dan Tanggal Lahir    :……………………………………………………………………………

5.       Agama                                          :……………………………………………………………………………

6.       Kewarganegaraan                   :…………………………………………………………………………...

7.       Anak nomor ke                         :…………………………………………………………………………….

8.       Jumlah Saudara Kandung     :…………………………………………………………………………….

9.       Jumlah Saudara Tiri                                :…………………………………………………………………………….

10.   Jumlah Saudara Angkat         :…………………………………………………………………………….

11.   Bahasa Sehari-hari                  :…………………………………………………………………………….

12.   Berat Badan                               :…………………………………………………………………………….

13.   Tinggi Badan                              :…………………………………………………………………………….

14.   Golongan Darah                       :…………………………………………………………………………….

15.   Penyakit Berat yang pernah

Di derita                                      ::……………………………………………………………………………

16.   Alamat Tempat Tinggal         :…………………………………………………………………………….

17.   Nomor Tlp/hp                           :…………………………………………………………………………….

B.      ORANG TUA/WALI

18.   Nama Ayah Kandung              :…………………………………………………………………………….

19.   Nama Ibu Kandung                 :…………………………………………………………………………….

20.   Pendidikan Tertinggi

a.       Ayah Kandung                   :…………………………………………………………………………….

b.      Ibu Kandung                      :…………………………………………………………………………….

21.   Pekerjaan                  

a.       Ayah Kandung                   :…………………………………………………………………………….

b.      Ibu Kandung                      :…………………………………………………………………………….

C.      ASAL MULA ANAK

a.       Masuk RA ini sebagai     : anak didik baru/pindahan

22.   Pindahan dari                            :…………………………………………………………………………….

a.       Nama RA                             :…………………………………………………………………………….

b.      Tanggal                                                :…………………………………………………………………………….

23.   Diterima di RA ini                    :…………………………………………………………………………….

a.       Tanggal                                                :…………………………………………………………………………….

b.      DI Kelompok                      :……………………………………………………………………………

24.   Diterima/ditolak/                    :…………………………………………………………………………….

Alasan                                          :…………………………………………………………………………….

   

Kepala Sekolah RA                                                                            Orang Tua/Wali

MASYITOH,S.Pd.I                                                                   (……………………………………......)